刘敏医生的科普号

晚期肿瘤常常扩散到全身多个部位而危及生命，这时治疗的唯一手段只有药物治疗，如化疗或靶向药物治疗。但是药物治疗的前提条件有二：1，药物对该肿瘤有效；2，病人的机体状况可以耐受。无效的治疗只会徒增病人的痛苦和经济负担，故医生主观上不会选用无效的治疗。而有效的药物也须得病人身体能够耐受，就是我们经常说的只有当治疗获益大于其带来的毒副反应时，即利大于弊时我们才会选择该药物治疗，而且这种选择是独一无二、不可替代。肝、肾功能及骨髓功能正常是化学治疗的前提条件，当其中任一功能异常时医生都不敢贸然治疗，因为这会给患者带来比肿瘤更大的伤害直至加速死亡，同时也会给医者带来不可挽回的麻烦或打击。因而面对此类患者，大多数医者的态度多是望而生畏，退却不前（即不予治疗）。以至于经常有一些患者会因此选择而丢掉生命。如果医生能够具体问题具体分析，抓住一些重要细节不放而打破禁忌，通过正确的决断，大胆而合理的治疗，则常常使生命得到挽救。本文报道2例严重肝功异常的肿瘤患者，通过我们治疗恢复健康的病例，义序读者，并供广大义务工作和患者及其家属同志们参考。患者，晁某某，男性，69岁，西安市退休职工。患肺部小细胞神经内分泌肿瘤并肝脏多发转移、肝功能严重异常，总胆红素125以上，以直接胆红素增高为主，谷草与谷丙转氨酶高于正常上限5倍以上，碱性磷酸酶大于2000以上，乳酸脱氢酶严重升高，病人巩膜及全身皮肤黄染，皮肤瘙痒，伴有严重腹胀。曾到西安一家全国驰名的最大医院求治，因肝功问题，医生只愿给与保肝药物治疗，说是待肝功好转后再考虑能否化疗。结果，先后化验多次次肝功能损害进行性加重，黄疸进展（胆红素最高达135），腹胀剧烈，体力越来越差。遂来我院求治。我们经过认真分析，认为肝功异常是肿瘤侵犯肝脏所致，而非肝细胞原发损害引起（既往无肝病史，无长期药物治疗史），如不化疗，随着肿瘤进展肝功能只会越来越差，从而最终真的失去化疗机会。如果严密观察下大胆而谨慎化疗使得肿瘤消退，肝功可能才会反而好转。经与家属谈清楚我们的观点，征得家属知情同意，我们制定了EP方案化疗（PDD经肾代谢排泄，VP16胶囊口服经门静脉直达肝脏，通过首过效应更好杀灭肝脏转移瘤，但同时该药也主要经肾排泄，二药合用，有协同作用而不会有明显增加肝脏负担）。方案实施了10天，患者无任何不良反应，且腹胀在治疗开始第二天（实则24小时内）即缓解，三天时肝功即明显好转，20天后，肝功结果显示胆红素接近正常，各种酶类明显下降。病人皮色已经恢复正常，腹胀消失，进食及精神状况良好，并主动来院要求第二次化疗。此例化疗敏感，肝脏转移性肿瘤治疗后很快消退，肝功随之恢复几近正常，从目前的情况看，患者肺癌最终可能完全消退，说明我们当初的分析判断是正确的，从而使得又一例患者从死亡线上获救。此例告诉我们，对于疑难病例，需要医者利用辩证思维，具体分析每一种具体情况，大胆治疗，从而更多的挽救生命。当然，在具体操作过程中需要我们有一切为了患者的医者仁心，需要有扎实的医学基础理论和丰富的临床经验，需要患者和家属的真诚理解和积极配合。每当治愈一例疑难危重患者，每当解决一例别人认为不可为的医学问题，作为医者，别提心里有多么幸福和欣慰！——周日随笔。2018年9月4日随访，此例刚刚完成第二疗程化疗，肝功复查已经基本正常，患者临床感觉良好，无不适表现。计划待第三疗程前再行胸部CT拍片进行影像学评价，届时我们将进行跟踪报道。2018年12月7日随访资料提示，病人治疗后近半年，自我感觉良好，生活质量佳，肝功正常，肿瘤在持续缓解中。

患者黄某，男，现年65岁，安康市某县人。2000年因脚底发黑溃烂活检诊断脚底黑色素瘤，当时患者拒绝截肢而在本科接受肿瘤内科治疗。半年内行全身化疗加局部瘤内注射药物治疗，配合患侧股动脉灌注化疗及免疫药物治疗4个疗程后肿瘤完全消退，局部溃烂皮肤获得愈合，随之继续巩固治疗2个疗程后停药观察。至今生存已经18年仍然健在。

胰腺癌发病隐匿，一旦临床诊断，多是晚期，故预后不良。笔者5年前曾治愈一例晚期病例，现报告如下：患者王某，女，56岁，陕西省周至县人。5年前在我院门诊求诊，当时表现为上腹部胀痛不适，局部可扪及巨大肿块。约成人拳头大小，CT提示胰腺尾部低密度肿块累及及脾脏，考虑胰腺（尾部）癌侵及脾脏，因肿块巨大，无法手术切除。遂给予胰背动脉，及脾动脉灌注化疗3次＋脾动脉栓塞治疗。治疗历时约两个多月内，并逐次复查，扪诊腹部肿块迅速消失，CT提示肿瘤明显消退，经外科会诊后切除胰腺尾部癌及整个脾脏，术后病理提示肿块内大片坏死组织，仅有小部分区域有腺癌成分残留。术后再次行全身辅助化疗3周期。随访至今健在已经5年有余，体力活动如常。讨论：本例因为左上腹部巨大肿块经CT检查提示胰腺尾部癌晚期，侵及脾脏，并经术后病理确诊为胰腺尾部癌侵及脾脏，故诊断是肯定无疑的。要说的是，胰腺癌很难早期发现，一般手术切除病例，常常在半年到一年内复发死亡。而一旦进入晚期失去手术机会，就更是意味着病人可能在短期内死亡。本例治疗成功的关键，是抓住了病变部位及局部解剖学特点，经行胰背动脉、脾动脉灌注化疗＋脾动脉栓塞术治疗使肿瘤几近完全消退，并最终创造了争取手术切除的机会，使得局部肿瘤得到彻底清除，而化疗药物随着血循环到达全身各部也会杀灭潜在的远地转移癌细胞，从而使本例疾病取得了彻底治愈。近来随访，病程已经7年，感觉良好，各项指标正常。从此例治疗后的经验总结：1，胰腺癌晚期预后极差，多数患者或家属态度消极，预后大多不良。2，此例家属治疗欲望较强，积极配合，为医生的积极救治创造了机会条件；3，医生对病情分析精准到位、治法科学合理，达到了策略上大胆主动，战术上精准细腻，所以取得了罕见的良好效果。这再次提示，对所有肿瘤病人，只有永不言弃，才能取得最后胜利。

患者提问：疾病:肺癌复发转移病情描述:我母亲今年76岁，于2011年在甘肃省肿瘤医院做过肺癌切除手术，术后进行3次化疗。去年底开始轻微咳嗽，去医院化验血液，结果正常，医生说只是单纯咳嗽。到今年3月咳嗽仍不见好，拍了CT，医生说肺部正常。最近又到兰州军区总医院拍CT并气管镜检查，因气管镜难度较大，未取出足够的病变组织。但医生说可以确定是肺癌复发并转移。医生认为已无手术可能，建议进行射波刀治疗。希望提供的帮助:1、是否已无手术可能？2、以前做过化疗，这次放疗同时可以化疗吗？3、医生建议对2个主要病灶进行射波刀放疗，以后辅以靶向药物治疗，请问有无其他治疗方案？所就诊医院科室:兰州军区总院 呼吸科、放射科治疗情况:时间:2011-00-002011-00-00医院科室:甘肃省肿瘤医院胸外科治疗过程:2011年做过肺癌切除手术，术后进行3次化疗陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：从CT片来看，左肺上的结节位置在边缘，体积较小，尚不足于引起明显咳嗽。有无呼吸道炎症？也许服消炎止咳药便能解决问题。如有靶向治疗指征（腺癌，或有EGFR突变证据的非小细胞癌），则可单纯服靶向药物，此法可使71%的患者肿瘤缓解，不需要射波刀治疗。靶向治疗无效时，也可换用方案化疗。因为术后肺部转移，手术一般就不宜做了。患者提问：谢谢您！前期服用过消炎止咳药，甚至输过液体，不起作用。医生说气管、食管位置有肿瘤，已经压迫了气管和食管。患者提问：目前还没有开始做放疗陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：如果靶向治疗有效，上述咳嗽等不适多可迎刃而解。放疗为局部治疗，对于晚期病例，仅在局部问题突出时应用，否则，不会用于肿瘤扩散期。

患者提问：疾病: 乳腺癌骨肺转移病情描述: 2013年做了乳腺癌手术右乳，淋巴17分之12感染，做了6次化疗。2015年1月检查发现骨转移，住院检查又发现双肺转移。曾经治疗情况和效果： 做了6次化疗，化疗后骨扫描，结果正常。现在发现转移后在医院化疗中，赫赛叮靶向治疗。 希望提供的帮助: 现在这样治疗正确吗？想去北京肿瘤医院看病，应该挂什么科？谢谢。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复： 你的患者病情已到晚期（IV期），治疗应以化疗为主，至于是否适合加用赫赛汀治疗，要看fish是否阳性，因为只有阳性才有意义，阴性无效。其实不用到北京去，山西省肿瘤医院或陕西省肿瘤医院内科都是合适的选择，不存在技术问题。就看你离太原近还是西安近，选一家治疗即可。

患者提问：疾病:肠细膜缩性细胞肿瘤 肝转移 腰三椎体转移病情描述:7月份 发病的时候是腹胀，到宁夏回族自治区银川武警检查，然后就做了手术希望提供的帮助:希望您能有好的治疗方案所就诊医院科室:宁夏回族自治区银川武警医院 放疗科治疗情况:时间:2014-12-222015-02-13医院科室:宁夏回族自治区银川武警医院放疗科治疗过程:做的放疗 效果不太明显用药情况:药物名称:吗啡服用说明:每八个小时服用一次，每次一粒粒 服了有一个多月陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：您提供的患者情况看来已是晚期（TV期）了。病理应该是“肠系膜梭形细胞瘤”吧，而非你说的“缩性细胞瘤”。这个病理有必要到专科医院病理科会诊，看是否是间质瘤，如是，则仍有49%的机会取得完全缓解和长期生存的可能。建议带手术腊块来我院会诊，我们愿提供技术援助。

患者提问：疾病:肺癌、肺腺癌病情描述:2014年10月咳嗽至今治不好，2015年1月检查出是肺癌、肺腺癌。病人身体状况和平时没有多大的区别，只是有点咳嗽。希望提供的帮助:急盼最好的治疗方案和医院。谢谢！所就诊医院科室:河南医学院 胸外科用药情况:药物名称:盐酸埃克替尼片服用说明:1天3次，1次1片。已服用8天了。没啥反应。在郑州医学院做了EGFR检测，说基因18、19没有突变，吃这药没作用。不过还是想碰碰运气。共买了21天的药。病人现在只是有点咳，有时痰中带一点血丝。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：您好！您提供的资料不全，例如肺癌分期是决定治疗原则的非常重要的因素，而你并没说明分期是几？从您提供的ＣＴ片仅仅看到像是右肺下叶背段癌，而且图像太小太模糊，也没有ＥＣＴ骨扫描＼脑ＣＴ＼腹部Ｂ超等检查结果，所以难于确定肺癌分期，包括患者的一般健康状况也不清楚，故不能确定是否可以手术。如果不能手术，才考虑化疗包括靶向治疗甚至放疗。而你的患者ＥＧＦＲ无突变，靶向治疗一般效果不好，不应把服用埃克替尼作为首选，这会耽误治疗时机。而应在无手术机会的前提下，首选化疗。即便有手术可能，也可术前化疗。陕西省肿瘤医院内科刘敏回复：建议您到专科医院找专业医生看病，为患者制定最佳方案，以免失去治愈机会。

小细胞肺癌是恶性程度最高的肺癌类型。其细胞倍增时间仅有33天，较之肺鳞癌98天、腺癌108天明显为短。这也决定了其临床特点，即病情进展快，很早就发生血性转移，从而失去治愈机会，所以疗效差，死亡率高。我们从80年代治愈了一部分小细胞肺癌，其中有些病例已经进入晚期，但经过悉心治疗，仍然取得治愈，现报道如下： 韩某，男，38岁，陕西周至县人，宁东林业局伐木工人。1983年因干咳嗽经病理诊断小细胞肺癌。给予CONP方案化疗６个周期，期间配合放射治疗后痊愈２１年，直至２００４年因糖尿病并发脑溢血死亡。 项某，男，３２岁，陕西宝鸡人。１９８４年因怀疑肺结核，在当地某市级医院行肺叶切除术，术后病理报告确诊为小细胞肺癌，随来西安行术后化疗。经给与ＥＣＨＯ方案化疗２疗程后痊愈，随访２０余年仍健在。 任某，男，６１岁，西安市人，退休工人。２００３年因咳嗽咳痰带血丝来我院检查，经病理诊断小细胞肺癌。给予ＥＰ方案化疗６个周期，中间配合局部放疗加ＰＣＩ后取得完全缓解，随访１３年至今仍健在。 尹某，男，４８岁，西安市郭杜镇人，农民。因咳嗽，气短，呼吸高度困难，不能平卧，并面部高度浮肿，在我院诊断小细胞肺癌合并上腔静脉综合症。给予ＥＰ方案急诊化疗后，次日呼吸困难缓解，继续至６个周期化疗，中间配合放疗后所有症状消失，肿瘤完全消退。随访至今７年健在。 目前，小细胞肺癌治疗后最高三年生存率35%（所有小细胞肺癌病例），5年存活率5%（局限期——肿瘤局限于胸腔内者）。中位生存期６个月。本文４例小细胞肺癌病例取得治愈，说明经过悉心治疗，部分病例即使到了晚期仍然是可以治愈的。关键是要抓住以下几点：１、增减信心，积极治疗；２、合理治疗。就是要仅仅抓住每个具体病例，科学合理地制定治疗方案，以化疗为主，及时配合放疗、甚至手术（一般情况不考虑手术）。这里治疗策略是至为重要的。在整个治疗方案实施过程中，病人和医生，都是治愈的关键因素。治疗有一定的风险，医生须要精心安排，敢于担当，患者要支持医生，勇于配合。相信会有更多的患者取得治愈。

癌症可以治愈吗？回答应该是肯定的。 一般来说，经过合理治疗，大约三分之一的肿瘤患者可以治愈，三分之一可以延长生命，三分之一可以缓解症状，减少痛苦。其实，在目前治疗条件下，如能合理应用现有技术手段，做到个体化治疗，应该有50%的肿瘤患者能够治愈。 具体说来，早期食管癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等单纯手术切除后，5年存活率均可达85%以上（5年存活率是指5年后仍然存活患者的百分率），其中大部分人可能今后就不再复发了，所以我们也称之为5年治愈率。 有些肿瘤即便到了晚期，通过化疗、生物免疫治疗，也能取得治愈。如霍奇金淋巴瘤，化疗治愈率80%以上，非霍奇金淋巴瘤化疗治愈率50-60%以上；急性髓细胞性白血病化疗后约30%的病人可以治愈，其中急性粒细胞性白血病M3型单用亚砷酸就能治愈，或不用化疗而单用维甲酸就可能治愈；睾丸精原细胞瘤I期，化疗治愈率几近100%，即便到了晚期的睾丸肿瘤多数仍有治愈机会；恶性葡萄胎、绒毛膜癌化疗治愈率达85-90%以上；小儿神经母细胞瘤、尤文氏瘤、肾母细胞瘤通过化疗治愈率在30-50%；就是恶性程度极高的小细胞肺癌，晚期患者化疗后3年存活率也在35%以上，5年治愈约5%以上，我们在临床上治疗缓解后存活20多年仍然健在的人并不少见。非小细胞肺癌，晚期病人单纯化疗，也常有十几年后仍健在者；即便失去化疗可能，口服靶向药物治疗，目前肿瘤完全消退，生存5年、6年、7年、13年并继续生存者也屡见不鲜。 有些肿瘤通过放疗可以治愈。如早期霍奇金淋巴瘤（I、II期）、非霍奇金淋巴瘤（I、II期）单纯放疗绝大部分可治愈；鼻咽癌放疗后5年存活率30%以上;食管癌放疗后5年存活率约10%以上;宫颈癌早期放疗后5年存活率90%以上,而且即便到了三期，仍有部分病人可以治愈； 有些中期甚至部分早期肿瘤则需要化疗、放疗、和手术综合治疗才能取得治愈，如中期的肺癌、胃癌、肠癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、肾癌、肾母细胞瘤、睾丸肿瘤、神经母细胞、胰腺癌等。 可悲的是，绝大多数患者就诊时病情已届晚期，而大部分晚期肿瘤目前还无法治愈。因此，需要通过宣传提高全民防癌治癌意识，以期做到有病早看早查早治疗；最好每年健康体检一次，从而做到防癌三早（早发现、早诊断、早治疗），这是我们目前能够大幅度提高肿瘤治愈率的唯一途径。

患者女，42岁，咸阳市彬县人。14年前来我院就医，当时主诉左脚底部黑色素瘤反复切除3次均复发，曾在西安多家大医院就诊，医生建议尽早截肢治疗，否则肿瘤会发生全身广泛转移，失去治疗时机。但患者时年28岁，拒绝手术，要求药物治疗。遂住我科采用股动脉化疗加生物免疫治疗6疗程后病情完全缓解，肿瘤消失。 黑色素瘤是高度恶性的癌肿之一，容易发生血行转移，死亡率极高。临床一旦怀疑该病，一般不主张取活组织检查，而是直接较大范围切除，然后酌情术后化疗、免疫治疗，或化疗加免疫治疗，以期提高治愈机会。如果术后反复复发，则血性转移机会大大增加。本例3次切除，3次短期内复发，已是复发和转移的高危病例。我们在说服和动员截肢无果的前提下，尊重患者意见，采用EPII方案化疗加免疫治疗，取得了14年长期生存的治愈效果。给药途径是左侧股动脉灌注治疗。我们分析治疗成功的因素可能有二：一是方案合理；二是给药途径创新，使得肿瘤局部药物浓度较全身给药提高几十倍甚至上百倍，从而达到对肿瘤的毁灭性打击，而不增加药物全身毒性。这一经验值得我们今后继续深入研究。